کاربرد استپلر حلقوی(سیرکولار): انقلابی در آناستوموزهای مکانیکی:

مقدمه

استپلرهای جراحی حلقوی یا سیرکولار (Circular Staplers) یکی از پیشرفته‌ترین ابزارهای جراحی مدرن هستند که برای ایجاد آناستوموز (اتصال مجدد) بین دو ارگان توخالی مانند روده، مری یا معده اند. این دستگاه‌ها که با نام EEA (End-to-End Anastomosis) نیز میشناسیم، توانسته‌اند تحولی اساسی در جراحی‌های گوارشی ایجاد کنند و امروزه به عنوان استاندارد طلایی در بسیاری از روش‌های جراحی شناخته می‌شوند.

برخلاف استپلرهای خطی که برای بستن برش‌های خطی استفاده دارد، استپلرهای حلقوی قادرند اتصالات دایره‌ای و حلقه‌ای بین دو لوله بافتی ایجاد کنند. این ویژگی خاص، آنها را به ابزاری ضروری در جراحی‌های کولورکتال، چاقی و مری تبدیل کرده است.

مکانیسم عملکرد و اجزای اصلی:

کاربرد استپلر حلقوی(سیرکولار) از چند جزء کلیدی  است:

1. سندان (Anvil) : قسمت متحرک دستگاه که بافت را فشرده  و منگنه‌ها را شکل می‌دهد

2. محفظه منگنه‌ها (Staple Cartridge) : حاوی ردیف‌های دایره‌ای منگنه‌های تیتانیومی

3. تیغ برش دایره‌ای (Circular Knife) : تیغی که پس از قرارگیری منگنه‌ها، بافت اضافی داخل آناستوموز را برش می‌دهد

4. دسته و مکانیزم ماشه (Handle and Trigger) : برای فعال‌سازی فرآیند فشرده‌سازی، منگنه‌زنی و برش

فرآیند عملکرد به این صورت است که ابتدا سندان از یک طرف به داخل لوله بافتی وارد و به محفظه منگنه‌ها که از طرف دیگر وارد شده متصل می‌گردد. سپس جراح با چرخاندن دسته، دو انتهای بافت را به هم نزدیک  و فشار مناسب را اعمال می‌کند. در مرحله بعد، با کشیدن ماشه، همزمان دو یا سه ردیف منگنه به صورت دایره‌ای قرار گرفته و تیغ داخلی، بافت داخل حلقه منگنه‌ها را برش می‌دهد و لوله‌ای توخالی با آناستوموز منگنه‌ ایجاد می‌کند.

انواع استپلرهای حلقوی:

1. کاربرد استپلر حلقوی(سیرکولار) با دو ردیف منگنه (Manual Two-Row Circular Stapler – MCS)

این نوع متداول‌ترین استپلر حلقوی است که در هزاران جراحی سالانه در سراسر جهان استفاده دارد همانطور که در متاآنالیز منتشر  در مجله International Journal of Colorectal Disease اشاره کردند، این دستگاه‌ها کارایی و ایمنی اثبات شده‌ای دارند و به عنوان استاندارد مراقبت در نظر گرفته می‌شوند. با این حال، عوارضی همچون نشت آناستوموز (Anastomotic Leak) در 4 تا 36 درصد موارد بسته به عوامل مختلف گزارش شده است.

2. استپلرهای حلقوی دستی با سه ردیف منگنه (Tri-Staple Technology – TRCS)

این تکنولوژی نوآورانه از سه ردیف منگنه با ارتفاع‌های متغیر استفاده می‌کند. ارتفاع منگنه‌ها از ردیف نزدیک به لومن داخلی تا ردیف سوم افزایش می‌یابد. هدف این طراحی، ایجاد بسته‌ترین بستن ممکن با حداقل اختلال در میکروواسکولاریزاسیون محل آناستوموز است. شرکت مدترونیک (Medtronic) با معرفی Tri-Staple Technology در استپلرهای خطی خود، این تکنولوژی را به استپلرهای حلقوی نیز تعمیم داده است.

بر اساس متاآنالیز منتشری در سال 2024، میزان شانس (Odds Ratio) نشت آناستوموز در استفاده از TRCS در مقایسه با MCS، 0.446 گزارش است که نشان‌دهنده کاهش معنی‌دار خطر است.

3. استپلرهای حلقوی برقی (Powered Circular Stapler – PCS)

پیشرفته‌ترین نسل استپلرهای حلقوی، دستگاه‌های برقی هستند که با موتور داخلی عمل فشرده‌سازی و منگنه‌زنی را انجام می‌دهند. ویژگی‌های منحصر‌به‌فرد این دستگاه‌ها شامل:

• تکنولوژی فشرده‌سازی سه‌بعدی (3D Stapling Technology) : توزیع یکنواخت فشار در تمام سطح آناستوموز

• تکنولوژی سطح گیرنده (Gripping Surface Technology – GST) : مدیریت ظریف‌تر بافت

• پایداری بیشتر : کاهش حرکت نوک دیستال تا 53 درصد در هنگام شلیک

• فشرده‌سازی کنترل شده : قابلیت تنظیم ارتفاع منگنه‌ها بر اساس ضخامت بافت

• پایش لحظه‌ای : ارائه بازخورد هوشمند به جراح در حین عمل

یک مطالعه مقایسه‌ای بالینی در بیمارستان دانشگاه تور فرانسه نشان داد که استفاده از PCS در آناستوموزهای عمقی کولورکتال با کاهش معنی‌دار عوارض کلی پس از عمل همراه است (31.4 درصد در گروه PCS در مقابل 62 درصد در گروه MCS، 0.022=p). به ویژه، خونریزی آناستوموز در گروه PCS صفر درصد در مقابل 17.2 درصد در گروه MCS بود (0.015=p).

 

استپلر حلقوی اتیکون یا کوویدین از برندهای مطرح بازارند.

 

کاربردهای بالینی اصلی:

1. جراحی کولورکتال (Colorectal Surgery)

مهمترین و شایع‌ترین کاربرد استپلر حلقوی(سیرکولار) در جراحی‌های کولورکتال است. این دستگاه‌ها برای ایجاد آناستوموز پس از برداشتن تومورهای کولورکتال استفاده دارد. نشت آناستوموز به عنوان ترسناک‌ترین عارضه جراحان کولورکتال شناخته می‌شود و بروز آن می‌تواند تا 19 درصد در برخی موارد برسد.

متاآنالیز جامعی که در سال 2024 منتشر شد، نشان داد که استپلرهای حلقوی برقی (PCS) مزیت قابل توجهی نسبت به انواع دستی دارند:

• کاهش خطر نشت آناستوموز : نسبت شانس (OR) معادل 0.402 (فاصله اطمینان 95%: 0.266-0.608)

• کاهش خطر خونریزی آناستوموز : نسبت شانس (OR) معادل 0.2 (فاصله اطمینان 95%: 0.08-0.52)

• تفاوت خطر مطلق (Risk Difference) : 0.06- که نشان‌دهنده کاهش 6 درصدی مطلق خطر نشت است

• Number Needed to Treat (NNT) : برای جلوگیری از یک مورد نشت آناستوموز، نیاز به درمان 17 بیمار با PCS به جای MCS است.

2. جراحی چاقی (Bariatric Surgery)

در جراحی بای‌پاس معده به روش Roux-en-Y (RYGB)، کاربرد استپلر حلقوی(سیرکولار) نقش حیاتی در ایجاد آناستوموز معده-ژژونال (Gastrojejunal Anastomosis) دارند. در این روش، جراح ابتدا کیسه معده کوچکی ایجاد و سپس با استفاده از استپلر حلقوی، حلقه روده کوچک (Roux limb) را به این کیسه متصل می‌کند.

تکنیک‌های مختلفی برای قرارگیری سندان استپلر در معده وجود دارد. یکی از روش‌های نوین استفاده از دستگاه Goldfinger است که عبور سندان را تسهیل کرده و از ترومای غیرضروری به چین‌های مخاطی معده جلوگیری می‌کند.

نرخ تنگی (Stricture) آناستوموز در این روش بین 3 تا 5 درصد گزارش شده است که نسبت به روش‌های دستی بسیار مطلوب‌تر است.

3. جراحی مری (Esophageal Surgery)

در جراحی ازوفاژکتومی (برداشتن مری)، استپلرهای حلقوی برای اتصال مرز باقیمانده مری به معده یا روده کوچک استفاده دارد. بر اساس مرور سیستماتیک منتشری این کاربرد به ویژه در موارد سرطان مری اهمیت حیاتی دارد.

4. جراحی هموروئید (Hemorrhoid Surgery)

استپلرهای حلقوی یکبار مصرف برای درمان هموروئیدهای پرولاپس شده (افتادگی کرده) استفاده می‌شوند. در این روش که به PPH (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids) معروف است، دستگاه از طریق مقعد وارد  و بافت هموروئیدیال پرولاپس  را برش  و همزمان منگنه می‌زند.این محصول را با نام استپلر هموروِیید یا استپلر pph  میشناسیم.

 

استپلر هموروئید اتیکون یا کوویدین از برندهای مطرح بازارند.

 

شواهد بالینی جدید: مزیت استپلرهای برقی

یک مطالعه مقایسه‌ای بالینی که اخیراً در پایگاه داده PubMed منتشر گشت ، نتایج قابل توجهی را گزارش کرده است. این مطالعه بر روی 64 بیمار متوالی که تحت جراحی الکتیو برای آناستوموز پایین کولورکتال (کمتر از 7 سانتی متر از آنال ورژ) قرار گرفتند، انجام گشت. بیماران در دو گروه استپلر حلقوی برقی (PCS) با 35 نفر و استپلر حلقوی دستی (MCS) با 29 نفر تقسیم گشتند.

یافته‌های کلیدی این مطالعه:

• عوارض کلی پس از عمل: 31.4% در PCS در مقابل 62% در MCS (0.022=p)

• خونریزی آناستوموز: 0% در PCS در مقابل 17.2% در MCS (0.015=p)

• ایلئوس پس از عمل (فلج روده): 0% در PCS در مقابل 20.7% در MCS (0.025=p)

• نشت علامت‌دار آناستوموز: 8.6% در PCS در مقابل 13.6% در MCS (0.069=p)

این یافته‌ها با نتایج متاآنالیز دیگری که در سپتامبر 2024 منتشر شد، همخوانی دارد. در این متاآنالیز، نسبت خطر تجمعی (Pooled Risk Ratio) برای نشت آناستوموز با PCS در مقایسه با MCS، 0.44 و برای خونریزی آناستوموز 0.23 گزارش شد (0.01>p در هر دو).

ملاحظات فنی و بالینی مهم درباره  کاربرد استپلر حلقوی(سیرکولار):

انتخاب اندازه مناسب

استپلرهای حلقوی در اندازه‌های مختلف از 21 میلی‌متر تا 34 میلی‌متر عرضه می‌گردند. انتخاب اندازه مناسب بر اساس قطر لوله روده یا مری انجام می‌شود. در جراحی بای‌پس معده، معمولاً از استپلر 21 یا 25 میلی‌متری استفاده می‌گردد.

تکنیک صحیح استفاده از استپلر سیرکولار:

طبق دستورالعمل شرکت‌های سازنده، مراحل صحیح استفاده از استپلر حلقوی یکبار مصرف عبارت است از:

1. بررسی سالم بودن بسته‌بندی دستگاه قبل از عمل

2. بی‌حسی و آماده‌سازی بیمار

3. وارد کردن دستگاه از طریق دهانه طبیعی (مقعد، دهان) یا برش جراحی

4. تنظیم در موقعیت مناسب و جاگذاری بافت

5. فشرده‌سازی تدریجی بافت تا رسیدن به فشار مطلوب

6. فعال‌سازی ماشه برای تکمیل فرآیند برش و منگنه‌زنی

7. بررسی آناستوموز از نظر یکپارچگی و خونریزی

8. دفع صحیح دستگاه طبق مقررات پسماند پزشکی

عوارض احتمالی:

اگرچه استپلرهای حلقوی مزایای قابل توجهی دارند، اما عوارضی نیز ممکن است رخ دهند:

• نشت آناستوموز (Anastomotic Leak) : شایع‌ترین و خطرناک‌ترین عارضه

• خونریزی آناستوموز (Anastomotic Bleeding) : به ویژه در آناستوموزهای کولورکتال

• تنگی (Stenosis or Stricture) : انقباض بیش از حد محل آناستوموز

• نکروز بافتی (Tissue Necrosis) : در صورت فشرده‌سازی بیش از حد

• خونروما (Hematoma) : تجمع خون در محل آناستوموز

طبق گزارش شرکت مدترونیک، تکنولوژی‌های جدید نظیر Adaptive Compression می‌توانند احتمال هماتوم را تا 80 درصد کاهش داده و پرفیوژن (جریان خون) در خط منگنه را تا 164 درصد افزایش دهند.

نوآوری‌های اخیر:

در نوامبر 2025، شرکت مدترونیک اعلام کرد که استپلر حلقوی هوشمند Signia Circular را با محدودیت (Limited Rollout) به بازار عرضه کرده است. این دستگاه که از تکنولوژی Tri-Staple و Adaptive Compression بهره می‌برد، قادر است به صورت هوشمند فشار را پایش و تنظیم کند. این استپلر در حال حاضر تاییدیه نظارتی برای بازارهای آمریکا، ژاپن و اروپای غربی را دریافت کرده است.

نتیجه‌گیری:

کاربرد استپلر حلقوی(سیرکولار)  یکی از مهمترین پیشرفت‌های تکنولوژیک در جراحی مدرن هستند که ایمنی و کارایی آناستوموزهای گوارشی را به طور چشمگیری افزایش داده‌اند. شواهد علمی قوی، به ویژه از متاآنالیزهای اخیر و مطالعات بالینی مقایسه‌ای، نشان می‌دهد که استپلرهای حلقوی برقی (PCS) نسبت به انواع دستی مزایای قابل توجهی از نظر کاهش نشت آناستوموز و خونریزی دارند. با ادامه پیشرفت تکنولوژی و ظهور دستگاه‌های هوشمند با قابلیت پایش لحظه‌ای و فشرده‌سازی تطبیقی، انتظار می‌رود که نتایج بالینی بیماران جراحی گوارش در آینده نزدیک بهبود بیشتری یابد. انتخاب نوع استپلر باید بر اساس شرایط بیمار، نوع جراحی، تجربه جراح و ملاحظات اقتصادی انجام گردد.