عفونت پرمیکت و درمان ان : علل، علائم و درمان:
«عفونت پرمیکت» به عفونت ناشی از کاتتر ورید مرکزی (CVC) میگویند. برای دسترسی عروقی طولانی‌مدت در بیماران دیالیزی، شیمی‌درمانی یا نیازمند مراقبت‌های ویژه استفاده دارد. این عفونت شایع‌ترین عارضه این کاتترهاست و در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع می‌تواند به باکتریمی، سپسیس و حتی مرگ منجر گردد. درمان شامل آنتی‌بیوتیک‌تراپی سیستمیک (معمولاً وانکومایسین + سفتازیدیم یا آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف) و در موارد مقاوم یا شدید، تعویض یا خارج کردن کاتتر است.
پرمیکت چیست و چرا عفونت می‌کند؟
پرمیکت یا کاتتر ورید مرکزی (Central Venous Catheter) یک لوله سیلکونی نرم و انعطاف‌پذیر است. در وریدهای بزرگ گردن (ژوگولار)، زیر ترقوه (ساب‌کلاوین) یا ران (فمورال) قرار دارد . این کاتتر برای دیالیز طولانی‌مدت، تزریق داروهای شیمی‌درمانی، تغذیه وریدی یا دسترسی عروقی در بیماران بدحال استفاده دارد.
عفونت پرمیکت و درمان ان به دو شکل عمده بروز می‌کند:
-
عفونت سطحی (Exit-site infection): قرمزی، تورم و حساسیت در ۲ سانتی‌متری اطراف محل خروج کاتتر.
-
عفونت تونل کاتتر (Tunnel infection): حساسیت، سفتی یا ترشح فراتر از ۲ سانتی‌متر از محل خروج در طول مسیر زیرجلدی کتتر.
-
باکتریمی مرتبط با کاتتر (CRBSI): تب و لرز ناگهانی در حین دیالیز همراه با کشت خون مثبت، بدون منبع دیگر عفونت.
شیوع و عوامل خطر:
عفونت شایع‌ترین عارضه پرمیکت است. در یک مطالعه ایرانی روی ۱۰۰ بیمار با کاتتر ورید فمورال، میزان عفونت ۳۷ درصد گزارش شد که حدود سه برابر مطالعات مشابه بین‌المللی بود . این تفاوت احتمالاً به دلیل میانگین سنی بالاتر (۵۶ سال) و شیوع بیشتر دیابت (۴۶ درصد) در این مطالعه بود .
عوامل خطر اصلی پرموکت:
-
محل قرارگیری کاتتر: کاتترهای فمورال به دلیل نزدیکی به ناحیه پرمو و مرطوب، بالاترین خطر عفونت را دارند. مطالعات نشان می‌دهد نرخ عفونت برای کاتترهای ساب‌کلاوین، ژوگولار و فمورال به‌ترتیب ۱.۵، ۳.۶ و ۴.۶ به ازای هر ۱۰۰۰ روز کاتتر است
-
دیابت: در مطالعه ایرانی، ۴۶ درصد بیماران مبتلا به دیابت بودند که با نرخ بالای عفونت مرتبط بود
-
سن بالاتر: میانگین سن بیماران با عفونت بالاتر بود
-
مدت زمان کاتتر: کاتترهای موقت در ورید گردن حداکثر تا ۳ هفته و در ورید ساب‌کلاوین حداکثر تا یک ماه قابل استفاده هستند
-
رعایت نکردن اصول استریل: عدم استفاده از Drape استریل، ماسک و دستکش استریل در هنگام تعبیه کاتتر
علائم هشدار عفونت پرمیکت:
بر اساس راهنماهای آموزشی بیمارستانی، در صورت مشاهده هر یک از علائم زیر باید فوراً به پزشک مراجعه کرد:
-
تب و لرز (دائمی یا در هنگام دیالیز).
-
قرمزی، تورم، گرمی یا ترشح چرکی در محل خروج کاتتر.
-
خون‌مردگی یا درد در محل .
-
کاهش فشار خون همراه با تب در حین دیالیز (می‌تواند نشانه سپسیس باشد).
عفونت پرمیکت و درمان ان:
۱. آنتی‌بیوتیک‌تراپی سیستمیک
درمان استاندارد عفونت کاتتر بر اساس پروتکل‌های بالینی شامل:
رژیم اولیه (Empiric Therapy):
-
وانکومایسین (۷.۵ میکروگرم/میلی‌لیتر به صورت اولیه) + سفتازیدیم (۲ گرم به صورت اولیه) که پس از هر بار دیالیز از طریق تزریق وریدی محیطی تجویز می‌شود
این ترکیب انتخابی است زیرا:
-
وانکومایسین علیه باکتری‌های گرم‌مثبت (از جمله Staphylococcus aureus مقاوم به متی‌سیلین) مؤثر است
-
سفتازیدیم طیف گسترده‌ای علیه باکتری‌های گرم‌منفی را پوشش می‌دهد
آنتی‌بیوتیک‌لاک (Antibiotic Lock Therapy):
همزمان با آنتی‌بیوتیک سیستمیک، می‌توان از لاک آنتی‌بیوتیکی داخل لومن کاتتر استفاده کرد. در یک کارآزمایی بالینی ایرانی، گروه مداخله علاوه بر درمان استاندارد، لاک پرمیکت را با محلول دست‌ساز شامل ۵ میلی‌گرم/میلی‌لیتر وانکومایسین + ۱۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر سفتازیدیم + ۱۰۰۰۰ واحد هپارین دریافت کردند .
۲. تعویض یا خارج کردن کاتتر همودیالیز دائمی :
اندیکاسیون‌های خارج کردن کاتتر:
-
عفونت تونل یا محل خروج که به آنتی‌بیوتیک پاسخ نمی‌دهد
-
باکتریمی پایدار علیه آنتی‌بیوتیک مناسب پس از ۴۸-۷۲ ساعت
-
سپسیس یا شوک سپتیک
-
عفونت قارچی (Candida)
نکته مهم: در صورت نیاز به حفظ دسترسی عروقی، ممکن است کاتتر روی گاید‌وایر (Guidewire) تعویض شود، اما در صورت وجود ترشح چرکی در محل خروج، این روش توصیه نمی‌شود.
۳. پیشگیری از عوارض شالدون دیالیز دائمی(پرمیکت)
در بیماران با علائم سپسیس یا شوک سپتیک، آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف‌تری مانند مروپنم (۱ گرم وریدی هر ۸ ساعت) یا پیپراسیلین-تازوباکتام ممکن است لازم باشد . در صورت شک به عفونت قارچی، فلوکونازول یا کاسپوفونجین به رژیم اضافه میگردد.
مراقبت‌های پیشگیرانه از عفونت پرمیکت:
بر اساس راهنماهای آموزشی بیمارستانی، رعایت این اصول برای کاهش خطر عفونت ضروری است:
-
شستشوی دست‌ها قبل از هر بار دستکاری کاتتر با آب و صابون یا محلول ضدعفونی
-
پانسمان روزانه محل خروج کاتتر با بتادین یا محلول آنتی‌سپتیک (تا ۱۵ روز، و در بیماران دیابتی تا ۳۰ روز)
-
عدم استفاده از کاتتر پرمیکت برای نمونه‌گیری خون یا تزریقات معمولی (فقط برای دیالیز)
-
جلوگیری از کشیدگی، خمیدگی یا جابجایی کاتتر، به‌ویژه هنگام لباس پوشیدن
-
خشک و تمیز نگه داشتن محل کاتتر؛ در هنگام استحمام، محل کاتتر با آب و صابون شسته و خشک شود
-
استفاده از ماسک صورت برای بیمار و پرستار در هنگام دستکاری کاتتر
-
هپارین‌لاک کردن لومن‌های کاتتر در صورت عدم استفاده برای مدت طولانی
درعفونت پرمیکت و درمان ان چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟
فوریت پزشکی: در صورت بروز تب بالای ۳۸ درجه، لرز، افت فشار خون در حین دیالیز، یا ترشح چرکی از محل کاتتر، باید بلافاصله به اورژانس مراجعه کرد. تأخیر در درمان عفونت پرمیکت می‌تواند به سپسیس، شوک سپتیک و مرگ منجر گردد.
در صورت مشاهده علائم خفیف‌تر مانند قرمزی یا حساسیت خفیف در محل کاتتر، مراجعه به پزشک معالج در اسرع وقت توصیه میگردد.