ست تراکئوستومی (ست PDT): راهنمای جامع:

مقدمه:

کاربرد ست پی دی تی(PDT)(Percutaneous Dilatational Tracheostomy Set)که به اختصارست PDT میشناسیم، مجموعه‌ای از ابزارهای تخصصی است که برای ایجاد یک مسیر هوایی مصنوعی در نای بیماران بدحال، بدون نیاز به انتقال آن‌ها به اتاق عمل، است. این روش که از اواخر دهه ۱۹۹۰ میلادی رواج یافته، امروزه به عنوان استاندارد طلایی مراقبت در بخش‌های مراقبت ویژه (ICU)  مشهور است.

بر خلاف تراکئوستومی جراحی سنتی که نیاز به برش بزرگ و تشریح بافت‌ها دارد، روش PDT یک تکنیککم تهاجمی (Minimally Invasive)است که بر پایه تکنیک سِلدینگر (Seldinger technique) و اتساع تدریجی مسیر با استفاده از دیلاتورهای مخصوص انجام می‌گیرد.

ست PDT از چه اجزایی است؟

یک ست استاندارد تراکئوستومی اتساعی معمولاً شامل اجزای زیر است:

کاربرد ست پی دی تی(PDT):

بر اساس منابع معتبر بین‌المللی، اصلی‌ترینکاربرد ست پی دی تی(PDT) انجام تراکئوستومی با استفاده از ست PDT،نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی طولانی‌مدت (بیش از ۷ تا ۱۰ روز)در بیماران بستری در ICU است.

سایر اندیکاسیون‌های مهم ست تراک گذاری شامل موارد زیر است:

• اختلالات بلع با آسپیراسیون مکرر:به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری‌های عصبی-عضلانی.

• انسداد راه هوایی فوقانی:ناشی از تومورها، ترومای فک و صورت، ادم حنجره یا تنگی‌های شدید زیر گلوت.

• تسهیل وِینینگ (Weaning):تراکئوستومی با کاهش فضای مرده آناتومیک و کاهش مقاومت راه هوایی، روند جداسازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور را تسهیل می‌کند.

• بهبود بهداشت ریوی:لوله تراکئوستومی ساکشن ترشحات را آسان‌تر می‌کند.

مزایای بالینی نسبت به لوله اندوتراشیال:

هنگامی که لوله تراکئوستومی شایلی  جایگزین لوله داخل‌نایی (ETT) می‌گردد، مقاومت راه هوایی کاهش می‌یابد (زیرا مقاومت با طول لوله نسبت مستقیم و با توان چهارم شعاع نسبت معکوس دارد) و این امر باعث کاهش کار تنفسی بیمار می‌شود. همچنین بیمار می‌تواند تغذیه دهانی را از سر بگیرد و با استفاده از دریچه‌های گفتاری، توانایی تکلم پیدا کند.

موارد منع مصرف در کاربرد ست پی دی تی(PDT):

ست PDT روشی بسیار ایمن است، اما موارد منع مصرفی دارد که به دو دستهمطلق (Absolute)ونسبی (Relative)تقسیم می‌گردد:

موارد منع مصرف مطلق:

• وجود عفونت در محل ورود لوله

• عدم تجربه کافی اپراتور (پزشک عمل‌کننده)

• بیماران اطفال (زیر ۱۶ سال)

• توده در خط میانی گردن

• عدم اصلاح اختلالات انعقادی یا اختلال پلاکتی شدید

موارد منع مصرف نسبی  کاربرد ست پی دی تی(PDT) (نیازمند بررسی و احتیاط بیشتر):

• شرایط آناتومیک دشوار:گردن کوتاه، چاقی شدید، بدشکلی‌های گردن.

• ناپایداری بالینی:ناپایداری همودینامیک یا تنفسی (FiO₂ > 0.6 یا PEEP > 10).

• ترومای فک و صورت یا ستون فقرات گردنی:به ویژه در موارد بی‌ثباتی مهره‌های گردن.

• سابقه تراکئوستومی قبلی یا جراحی گردن.

• تراکئومالاسی (نرمی دیواره نای).

تکنیک‌های رایج (روش‌های انجام):

دو تکنیک اصلی برای انجام PDT با استفاده از ست‌های تجاری موجود است:

1. روش سیاگلیا (Ciaglia Technique)

این روش که به عنوانروش استاندارد و پیشرفته مراقبت در ICUمیشناسیم، از یک دیلاتور مخروطی شکل استفاده می‌کند. دیلاتور به صورت مرحله‌ای و بدون پله (stepless) روی سیم راهنما وارد شده و مسیر را به تدریج گشاد می‌کند. ست‌هایی مانندTracoe ExpercوPercuTrachبر اساس این روش اند.

2. روش گریگز (Griggs Technique – Forceps Dilatation):

در این روش که با نامGWDF (Guide Wire Dilating Forceps)نیز میشناسیم، پس از قرارگیری سیم راهنما، از فورسپس مخصوص برای اتساع مسیر استفاده می‌گردد. این روش معمولاً سریع‌تر است و میانگین زمان انجام آن در برخی مطالعات ۷.۴ دقیقه گزارش شده است.

ایمنی و عوارض کاربرد ست پی دی تی(PDT):

مطالعات متعدد نشان داده‌اند که PDT در صورت انجام توسط افراد ماهر و با انتخاب صحیح بیمار، روشیبسیار ایمن با میزان عوارض پاییناست. این روش به ویژه در بیماران پرخطر مانند بیماران چاق، دارای اختلالات انعقادی و حتی بیماران مبتلا به COVID-19 ایمن و قابل انجام بوده است.

عوارض احتمالی به سه دسته تقسیم می‌گردند:

• عوارض حین عمل:خونریزی، آسیب به دیواره خلفی نای

• عوارض زودرس (کمتر از یک هفته):عفونت محل زخم، آمفیزم زیرجلدی

• عوارض دیررس:تنگی نای (Tracheal Stenosis)، نرمی نای (Tracheomalacia)

نتیجه‌گیری:

ست تراکئوستومی پرکوتانئوس  (PDT)یک پیشرفت بزرگ در مدیریت راه هوایی بیماران بدحال محسوب می‌شود. این ست با فراهم آوردن امکان انجام تراکئوستومی در بالین بیمار، ضمن کاهش خطرات ناشی از جابجایی بیماران بحرانی، به کاهش زمان پروسیجر، کاهش هزینه‌ها و بهبود روند وینینگ از دستگاه ونتیلاتور کمک می‌کند. با رعایت دقیق اندیکاسیون‌ها و موارد منع مصرف، و انجام پروسیجر زیر گاید برونکوسکوپی، می‌توان به نتایج درمانی مطلوب و عوارض قابل قبولی دست یافت.