توضیحات
رترکتور لون استار: مروری تخصصی بر یک رترکتور خودنگهدارنده و چندمنظوره در جراحی مدرن:
چکیده:
رترکتور لون استار(ساخت شرکت کوپر سورجیکال) نشان یک تحول پیشرفت در فناوری عقبکشندگی بافت نرم است. این سیستم با طراحی مبتنی بر «کشش متقابل» (counter-traction) و خودنگهدار بودن، نیاز به وجود دستیار برای نگه داشتن رترکتور را برطرف میکند. بر خلاف رترکتورهای دستی سنتی که به نیروی انسانی اختصاصی نیاز دارند و ممکن است کشش نامناسبی ایجاد کنند، این سیستم از پیکربندی حلقه-قلاب استفاده میکند که نیروی عقبکشندگی را به طور یکنواخت در کل میدان جراحی پخش مینماید.
پزشکان از این محصول با نام های دیگری مانند ریترکتور شکمی و یا الکسیس یاد میکنند.
اجزا و طراحی مکانیکی رترکتور لون استار:
این سیستم از دو جزء اصلی است که به صورت هم افزایی عمل میکنند:
حلقههای رترکتور (Retractor Rings):
این حلقهها در دو نوع یکبارمصرف (پلاستیکی) و قابل کاربرد مجدد (فلزی) عرضه میگردند. روی حلقهها، شیارها یا کانالهای محیطی برای اتصال قلابهای کشسان تعبیه است. حلقهها در اشکال مختلف از جمله مثلثی، دایرهای و کلیهای و در اندازههای متفاوت (به عنوان مثال، حلقه مربعی استاندارد به ابعاد ۱۴.۴ در ۱۴.۴ سانتیمتر و همچنین ابعاد ۱۸.۶ در ۸.۹ سانتیمتر) است تا برای نواحی آناتومیک مختلف و رویکردهای جراحی گوناگون قابل استفاده باشند. طراحی قاب لولایی در برخی پیکربندیها، موقعیتدهی سهبعدی را ممکن میسازد و به جراح اجازه میدهد حلقه را مستقیماً با استفاده از کلیپهای حولهای (towel clips) به درپوشهای استریل جراحی متصل کند.
قلابهای کشسان (Elastic Stays):
این قلابها یکبارمصرف و استریل هستند و از یک نوار کشسان با قلاب کوچک (معمولاً قلاب تیز ۵ میلیمتری با کد رنگی آبی یا زرد) در یک انتها تشکیل شدهاند. خاصیت ارتجاعی از نظر مکانیکی حیاتی است: هنگامی که قلاب کشسان در بافت قرار میگیرد و انتهای دیگر آن در شیار حلقه جایگذاری میشود، نوار کشسان یک کشش مداوم و ملایم اما کافی ایجاد میکند که به طور خودکار با حرکت بافت سازگار میشود و همزمان از اعمال نیروی بیش از حد که ممکن است باعث ایسکمی یا آسیب بافتی شود، جلوگیری مینماید. اصل «کشش متقابل» – که در آن قلابهای متقابل در ربعهای مخالف حلقه قرار میگیرند – یک عقبکشندگی چندجهتی و متعادل ایجاد میکند که میدان جراحی را بدون ایجاد تغییر شکل در آناتومی باز نگه میدارد.
مکانیسم عمل رترکتور لون استار:
اصل عملکرد این سیستم، آن را از سایر انواع رترکتورها متمایز میکند. پس از قرار دادن حلقه رترکتور در اطراف ناحیه جراحی، جراح قلابهای کشسان را به صورت جدا در بافت هدف (فاشیا، لبه برش پوست، یا حلقههای بخیه از پیش تعبیه ) فرو میبرد. سپس هر قلاب کشیدن و در شیار مربوطه روی حلقه قرار میگیرد. نیروی پسراندگی نوار کشسان، یک نیروی عقبکشندگی مداوم و قابل بازتولید ایجاد میکند. این طراحی مزایای بیومکانیکی متعددی را ارائه میدهد:
-
توزیع نیرو: هندسه حلقه، تنش را به طور یکنواخت در اطراف محیط پخش میکند و از ایجاد نقاط فشار کانونی جلوگیری مینماید.
-
واکنش پویا: قلابهای کشسان امکان جابجایی جزئی بافت یا ادم را بدون نیاز به تنظیم مجدد فراهم میکنند.
-
قابلیت چندجهتی: برخلاف رترکتورهای تیغه ثابت، قلابها را میتوان به طور مستقل موقعیتدهی کرد تا بردارهای کششی سفارشی ایجاد گردد.
کاربردهای بالینی رترکتور لون استار در تخصصهای مختلف جراحی:
تطبیقپذیری این سیستم در چندین رشته جراحی و بر اساس مقالات معتبر و گزارشهای بالینی به اثبات رسید است.
جراحی کولورکتال و ترانس آنال (از طریق مقعد):
رترکتور لون استار خصوصا در جراحی «توتال مزانکتومی ترانس آنال» (taTME) و «رزکسیون اینتراسفنکتریک» (ISR) برای تومورهای پایین رکتوم کاربرد دارد. پس از قرارگیری بیمار در وضعیت لیتوتومی (پاها روی رکاب)، رترکتور در کانال آنال قرار میگیرد . نمای محیطی از رکتوم دیستال را فراهم میآورد. در روش taTME، لون استار قبل از قرارگیری پلتفرم (مانند Gelpoint Path) نصب میشود و فاز ترانس آنال را تسهیل میکند؛ این فاز به ویژه در بیماران مرد با لگن تنگ که روشهای صرفاً شکمی ممکن است از نظر فنی چالشبرانگیز باشند، ارزشمند است.
جراحی واژینال و لگن:
در اقدامات زنان و اوروژنیکولوژی، این سیستم نوردهی ضروری را برای ترمیم پرولاپس اندام لگنی، ترمیم پاراوژینال واژینال، اقدامات بیاختیاری ادراری (اسلینگ)، ترمیم فیستول وزیکوواژینال، پرینئوپلاستی و هیسترکتومی واژینال فراهم میکند. لون استار (که اغلب با قلابهای کد رنگی زرد و آبی استفاده میگردد) نسبت به اسپکولومهای وزنهدار برای به حداکثر رساندن نوردهی در حین ارزیابی و ترمیم محفظه قدامی پرولاپس برتر در نظر میگیرند. در ترمیم پاراوژینال واژینال، سیستم به طور خاص در کنار ابزارهای نورپردازی مناسب برای امکان تجسم مستقیم «قوس نیام فاسیای لگنی» (ATFP) توصیه میگردد.
جراحی مغز و اعصاب و جراحی عروق:
یک مقاله فنی منتشر در ادبیات جراحی مغز و اعصاب (توریهاشی و همکاران، ۲۰۱۹) کاربرد این سیستم را در ۲۶ بیمار متوالی تحت جراحی برداشت شریان تمپورال سطحی (STA) برای جراحی بای پس جمجمهای-مغزی مستند کرد. قلابهای کشسان به طور مؤثر بافت همبند شل اطراف STA را عقب کشیدند و برداشت ایمن شریان را بدون عارض یا آسیب تسهیل کردند. علاوه بر این، پس از برداشت STA، رترکتور در محل خود باقی ماند تا در حین آناستوموز داخل جمجمهای، پوست و عضله را عقب بکشد و نوردهی هموستاتیک مفیدی را فراهم آورد. نویسندگان نتیجه گرفتند که این سیستم برای این کاربرد «ایمن و مفید» است.
جراحی دست کودکان:
این سیستم به طور خاص برای اقدامات جراحی دست در کودکان تطبیق داده است، جایی که میدانهای جراحی کوچک نیاز به نوردهی دقیق و بدون آسیب دارند. قاب لولایی به درپوشها متصل میگردد. در حالی که قلابها از طریق حلقههای بخیه ابریشمی ۲-۰ از پیش قرار داده در صفحات ناخن و پالپ دیجیتال (به جای مستقیم در بافت) عبور میگردد. این پیکربندی، موقعیتدهی مستقل سهبعدی هر انگشت را با قابلیت جابجایی آسان در حین جراحی امکانپذیر میسازد. قلابهای کشسان بلند، محل جراحی را از قاب دور نگه میدارند و همزمان ثبات را حفظ کرده و از اعمال کشش بیش از حد بر بافتهای کودک جلوگیری میکنند. هزینه سیستم تقریباً ۲۰۰ دلار کانادا (قیمتگذاری ۲۰۱۱) است که آن را در مقایسه با روشهای جایگزین نسبتاً ارزان میکند.
پیکربندی یکبارمصرف در مقابل قابل کاربرد مجدد:
این سیستم هم در پیکربندی یکبارمصرف و هم قابل استفاده مجدد در دسترس است که پیامدهای بالینی مهمی دارد. شرکت سازنده (کوپر سورجیکال) حلقههای رترکتور پلاستیکی یکبارمصرف و استریل و قلابهای کشسان یکبارمصرف را ارائه میدهد. دستگاههای یکبارمصرف خطر آلودگی متقاطع را از بین میبرند و از خواص مکانیکی ثابت بدون نگرانی از خستگی یا تخریب ناشی از استریلیزاسیون مکرر اطمینان حاصل میکنند. به طور خاص قلابهای کشسان به دلیل ترکیب پلیمری خود کاملاً یکبارمصرف هستند و استریلیزاسیون مجدد یکپارچگی کشسانی آنها را از بین میبرد. پیکربندیهای حلقه فلزی قابل استفاده مجدد ممکن است برای مراکزی با حجم کاری بالا و پروتکلهای فرآوری مجدد تأییدی مناسب باشند، اگرچه جراح باید از سازگاری آنها با قلابهای کشسان که همچنان اجزایی یکبارمصرف باقی میمانند، اطمینان حاصل کند.
مقایسه با سیستمهای جایگزین عقبکشندگی:
| ویژگی | سیستم لون استار | رترکتورهای دستی | سایر سیستمهای خودنگهدارنده |
|---|---|---|---|
| نیاز به پرسنل | هیچ (خودنگهدارنده) | نیاز به دستیار | هیچ |
| ویژگی کشش | کشسان، پویا | وابسته به اپراتور، متغیر | ثابت، ایستا (معمولاً) |
| قابلیت چندجهتی | بله (موقعیتدهی مستقل قلابها) | محدود به پیکربندی تیغه | متغیر |
| جابجایی حین جراحی | سریع، قلابهای مجزا | نیاز به جایگذاری مجدد توسط دستیار | اغلب دشوار |
| منحنی یادگیری | متوسط | کم | متغیر |
این سیستم در قیاس با تکنیک «کاس پلاستیکی» توصیف توسط پرل و همکاران (بخیههای ثابت که از برشهای ایجادی در لبه یک کاسه عبور میگردد) که مونتاژ آن دشوار است و فاقد انعطافپذیری برای جابجایی میباشد، بسیار مطلوبتر عمل میکند. در مقایسه با سیستم خودنگهدار آرم (مبتنی بر وزنه)، لون استار تنظیم آسانتری برای کشش چندجهتی فراهم میکند.
محدودیتها و ملاحظات در لون استار:
جراحان باید چندین محدودیت عملی را در نظر داشته باشند. قلابهای کشسان، علیرغم ایجاد کشش پویا، ممکن است در اقدامات طولانی مدت یا با کشش بیش از حد، خاصیت ارتجاعی خود را از دست بدهند؛ بنابراین داشتن قلابهای اضافی منطقی است. در میدانهای جراحی بسیار عمیق یا در بیماران چاق، پروفایل نسبتاً کم عمق حلقه ممکن است عمق عقبکشندگی را محدود کند – سازنده به طور خاص اشاره میکند که این سیستم برای “برشهای سطحی” طراحی است. برای عقبکشندگی عمیق شکمی، استفاده از رترکتورهای محافظ زخم جایگزین توصیه میگردد. ملاحظات هزینه شامل هزینههای هر بار مصرف برای اجزای یکبارمصرف است که باید در مقابل صرفهجویی ناشی از عدم نیاز به دستیار و عوارض احتمالی مرتبط با نوردهی غیربهینه با استفاده از رترکتورهای سنتی سنجیده میگردد.
نتیجهگیری:
رترکتور لون استار نشان یک راه حل مهندسی خوب برای عقبکشندگی بافت نرم در طیف قابل توجهی متنوع از تخصصهای جراحی است. مکانیسم قلاب کشسان، توزیع نیرو مبتنی بر حلقه، و یکبارمصرف بودن آن، محدودیتهای متعدد روشهای سنتی عقبکشندگی را برطرف میکند. شواهد موجود در ادبیات جراحی کولورکتال، زنان، مغز و اعصاب و اطفال، از کارایی، ایمنی و سودمندی این سیستم در تسهیل تجسم بهتر جراحی بدون نیاز به پرسنل اضافی پشتیبانی میکند. برای جراحانی که اقداماتی را انجام میدهند که نیاز به عقبکشندگی مداوم، چندجهتی و در اعماق کم تا متوسط دارد – به ویژه در فضاهای محدود آناتومیک مانند لگن، پرینه یا اندام کودکان – این سیستم شایسته توجه به عنوان جزئی استاندارد از تجهیزات جراحی است.
نقد و بررسیها
هنوز بررسیای ثبت نشده است.