تزریق اپینفرین در آندوسکوپی

تزریق اپینفرین در آندوسکوپی: استاندارد طلایی کنترل خونریزی گوارشی:

دلایل استفاده ازتزریق اپینفرین در آندوسکوپی:

(آدرنالین) طی آندوسکوپیبه‌طور مستقیم در دیواره معده/رودهتزریق می‌شود تا خونریزی ناشی از اقدامات تشخیصی-درمانی را کنترل کند. بر اساس مطالعاتAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)، دلایل علمی این تزریق عبارتند از:

انقباض عروق خونی: اپینفرین با فعال‌سازی گیرنده‌هایα1-Adrenergic، فوراً قطر عروق را کاهش می‌دهد و جریان خون را ۹۵٪ کم می‌کند.
فشار موضعی: تزریق زیر مخاطی (Submucosal) فضایی فشرده ایجاد می‌کند که به‌صورت مکانیکی روی عروق فشار وارد می‌کند.
پیشگیری از خونریزی ثانویه: در ترکیب با روش‌هایی مانندهموکلیپس گوارشی یاکوآگولاسیون حرارتی، اثربخشی را تا ۹۸٪ افزایش می‌دهد.

کاربرد اصلی تزریق اپی نفرین توسط سوزن تزریق اندوسکوپی: خونریزی‌هایفورانی (Forrest Ia)یاتراوشی (Forrest Ib)ناشی از زخم‌های گوارشی، پولیپکتومی، یا بیوپسی.

محاسن تزریق اپینفرین با سوزن تزریق آندوسکوپی:

الف)دقت بالا در رساندن دارو:

سوزن‌های مخصوص آندوسکوپی (مثلBoston Scientific Interject®یاOlympus Injector Needle) باهدایت دوربین مستقیماً دارو را به ناحیه خونریزی می‌رسانند. ویژگی‌های کلیدی:

سوزن‌های قابل هدایت: قابلیت تغییر زاویه تزریق تا ۱۸۰ درجه.
کاتتر با گیج ظریف (۲۵G): کاهش آسیب به بافت‌های سالم.

ب)کاهش نیاز به جراحی اورژانسی:

طبق داده‌هایNIH (2023)، تزریق موضعی اپینفرین:

موفقیت اولیه در توقف خونریزی:۹۲-۹۶٪.
کاهش مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی گوارشی تا۴۰٪.

ج)زمان عمل کوتاه‌تر:

کل پروسه تزریق کمتر از۵ دقیقهطول می‌کشد و نیازی به تعویض ابزار ندارد.

معایب و محدودیت‌ها:

الف)عوارض قلبی-عروقی:

تزریق اپینفرین در آندوسکوپی احتمال افزایش ضربان قلب(تاکیکاردی)و فشار خون(هایپرتنشن) را به‌ویژه در بیماران با سابقهنارسایی قلبی بالا میبرد.
مکانیسم: جذب سیستمیک اپینفرین به جریان خون.

ب)خونریزی عودکننده.

در۱۵-۲۰٪ موارد، خونریزی پس از ۷۲ ساعت مجدداً ظاهر می‌شود که نیاز به اندوسکوپی دوم دارد.

ج)ایسکمی بافتی

تزریق حجم زیاد (>۱۰ میلی‌لیتر) در یک نقطه ممکن است سببنکروز مخاطشود.

۱. آیا تزریق اپینفرین توسط سوزن تزریق اندوسکوپی در معده دردناک است؟

خیر. زیرا:

بیمار تحتآرام‌بخش وریدی(مثل میدازولام) قرار می‌گیرد.
سوزن‌های اندوسکوپیظریف‌تر از سوزن‌های تزریق عضلانی(گیج ۲۵ در مقابل گیج ۲۳) هستند.
تزریق در لایه‌های بی‌عصبی‌ت مخاط انجام می‌شود.

۲. چرا در آندوسکوپی معده از اپینفرین استفاده می‌شود؟

خط اول درمان خونریزی‌های فعال: طبق پروتکلASGE.
هزینه-اثربخشی: کاهش طول بستری و هزینه‌های جراحی.
قابلیت ترکیب با روش‌های دیگر: مانند کلیپس یا آرگون پلاسما.

مقایسه سوزن‌های تزریق آندوسکوپی پرمصرف:

برند	گیج سوزن	طول کاتتر	ویژگی منحصربه‌فرد
Olympus Injector	۲۵G	۲۳۰ cm	سوزن روکش‌دار ضدخم‌شدگی
Boston Interject	۲۳G	۲۲۰ cm	سیستم قفل سوزن برای تزریق حجمی
Cook EchoTip	۲۲G	۲۴۰ cm	قابلیت استفاده با اولتراسوند اندوسکوپی

سوزن تزریق مدنوا و مایکروتک از برندهای مطرح بازارند.

جمع‌بندی: چرا سوزن‌های تزریق آندوسکوپی حیاتی هستند؟

سوزن‌های اختصاصی آندوسکوپی:

دقت تزریقرا در فضای محدود بدن افزایش می‌دهند.
ازپاره‌شدن عروقحین تزریق جلوگیری می‌کنند.
امکانکنترل حجم تزریق(۰٫۱–۱ ml) را فراهم می‌سازند.

منابع معتبر:

ASGE Guideline: Management of Acute GI Bleeding (2023)

Mayo Clinic: Endoscopic Hemostasis Techniques

NIH: Epinephrine Injection in GI Bleeding

کاربرد هموکلیپس گوارشی و ارتباط آن با تزریق اپینفرین:

کلیپس گوارشی (Endoscopic Hemoclips)

هموکلیپس ابزارهای مکانیکی فلزی هستند که برای کنترل خونریزی یا بستن نقصهای بافتی در دستگاه گوارش استفاده میشوند. این ابزارها طی آندوسکوپی مستقیماً روی ضایعه خونریزیدهنده یا عروق آسیب دیده اعمال میگردد.

مکانیسم اثر:
- با فشردن مکانیکی عروق، جریان خون را مسدود میکنند و بدون ایجاد آسیب بافتی اضافی، هموستاز فوری ایجاد میکنند410.
- امکان مارکگذاری محل ضایعه برای پیگیری یا جراحی آینده را فراهم میسازند4.
موارد کاربرد:
1. زخمهای پپتیک فعال: بهویژه در خونریزیهای کلاس Forrest Ia (فورانی) و Ib (تراوشی)24.
2. ضایعات دیه لافوا (Dieulafoy’s lesion): انقباض عروق زیرمخاطی بزرگ که با دقت ۹۶٪ کنترل میشود410.
3. پارگی مالوری-وایس: کاهش خونریزی مجدد نسبت به تزریق اپینفرین (۹۶٫۴٪ موفقیت در مقابل ۷۱٫۴٪)4.
4. پیشگیری از خونریزی پس از رزکسیون اندوسکوپی: هرچند مطالعاتی مانند12نشان میدهد استفاده پیشگیرانه هموکلیپس تأثیر معنیداری در کاهش خونریزی تأخیری ندارد و هزینهها را افزایش میدهد.
مزایا:
- عدم ایجاد نکروز بافتی (برخلاف روشهای حرارتی).
- قابلیت استفاده در نقاط آناتومیک دشوار مانند انحنای کوچک معده .

هموکلیپس گوارشی چرخشی مدنوا از برندهای مطرح بازار است.

تزریق اپینفرین با سوزن آندوسکوپی:

تزریق موضعی اپینفرین (آدرنالین) طی آندوسکوپی، یک روش استاندارد برای کنترل خونریزیهای حاد گوارشی است:

مکانیسم اثر:
- انقباض عروق از طریق تحریک گیرندههای α1-آدرنرژیک، کاهش جریان خون تا ۹۵٪111.
- ایجاد تامپوناد مکانیکی با تزریق زیرمخاطی3.
موارد کاربرد:
- خط اول در خونریزیهای فعال (Forrest Ia/Ib) همراه با روش مکانیکی یا حرارتی.
- خونریزی پس از پولیپکتومی یا اسفنکتروتومی2.
محدودیتها:
- خطر عود خونریزی تا ۲۰٪ بهتنهایی3.
- عوارض سیستمیک مانند تاکیکاردی یا افزایش فشار خون.

ارتباط هموکلیپس و تزریق اپینفرین توسط سوزن تزریق اسکلروتراپی: رویکرد ترکیبی:

در خونریزیهای پرخطر، این دو روش بهصورت مکمل استفاده میشوند:

تقدم تزریق اپینفرین:
- ابتدا تزریق اپینفرین برای کاهش سریع جریان خون و بهبود دید میدان عمل انجام میشود.
- مثال: در خونریزیهای دیه لافوا، تزریق اولیه اپینفرین، اعمال هموکلیپس را تسهیل میکند.
هموکلیپس برای هموستاز پایدار:
- پس از کنترل اولیه خونریزی با اپینفرین، هموکلیپس برای اطمینان از انقباض دائمی عروق استفاده میشود.
- مطالعات کاکرین نشان میدهد ترکیب این دو روش، نیاز به جراحی اورژانسی را ۳۲٪ کاهش میدهد.

مقایسه کارایی روشها:

ویژگی	هموکلیپس گوارشی	تزریق اپینفرین
دقت هموستاز	۸۵-۱۰۰٪4	۷۵-۹۰٪3
خونریزی مجدد	۵-۱۵٪4	۱۵-۳۰٪3
عوارض بافتی	نکروز نداشت10	ریسک ایسکمی1
هزینه	بالاتر (≈$۱۹۳/کلیپ)12	پایینتر

جدول سیستم‌های هموکلیپس های پرکاربرد:

برند	اندازه کلیپ	ویژگی‌های کلیدی
Olympus QuickClip	۸-۱۲ مم	قابلیت چرخش ۳۶۰ درجه4
Boston Scientific Resolution	۱۱ مم	سیستم قفل سوزن4
OTSC (Ovesco)	۱۱-۱۴ مم	مناسب برای ضایعات بزرگ/فیبروتیک4

آیا هموکلیپس گوارشی جایگزین تزریق اپینفرین میشود؟
- خیر؛ این روشها مکمل هستند. تزریق اپینفرین برای کنترل اولیه و هموکلیپس برای تثبیت نتیجه استفاده میشود.
کدام روش برای خونریزی دیورتیکولار بهتر است؟
- هموکلیپس به دلیل کاهش ریسک پرفوراسیون، ترجیح داده میشود4.
عوارض هموکلیپس چیست؟
- جابجایی کلیپ (نادر)، خونریزی مجدد در ضایعات >۲ سانتیمتر1012.

جمع‌بندی:

هموکلیپس و تزریق اپینفرین دو ستون اصلی مدیریت خونریزی گوارشی در آندوسکوپی هستند. تزریق اپینفرین با انقباض عروق، شرایط را برای اعمال دقیق هموکلیپس فراهم میکند، درحالیکه هموکلیپس با ایجاد هموستاز مکانیکی، عود خونریزی را کاهش میدهد. پروتکلهای مدرن (مانند دستورالعمل‌های ESGE) ترکیب این دو روش را برای خونریزیهای پرخطر توصیه میکنند.

منابع:

American Journal of Gastroenterology (2017)12

Cochrane Review on Epinephrine Injection3

Endoscopy Guidelines (PMC)410